¿Qué seguros de Gastos Médicos existen en México?

¿Crees que tus finanzas están preparadas para enfrentar un imprevisto como enfermedad o accidente? La realidad es que, aunque una persona mantenga una vida saludable, no se encuentra exenta de sufrir algún padecimiento que puede llegar a costar aproximadamente 117 mil 600 pesos (costo promedio nacional, al cierre del tercer trimestre de 2024 según AMIS).

Ahora imagina que alguien más cubre la mayor parte de los costos médicos que tendrías que pagar, sería increíble ¿no? Pues esto es posible gracias a los Seguros de Gastos Médicos, y si no sabes cómo funcionan o cuáles son los tipos de seguros médicos que existen en México, te explicaremos todo lo que debes saber sobre este tipo de seguro. 

Índice

¿Qué es un seguro de Gastos Médicos?

Un seguro de gastos médicos se trata de un instrumento financiero que está diseñado para brindar protección financiera al garantizar que se cubrirán los gastos relacionados con la atención médica especializada y hospitalaria derivada de alguna enfermedad o accidente del titular, esto a cambio del pago de una prima (costo del seguro).

En otras palabras, a través de un contrato también conocido como póliza, una aseguradora se compromete a saldar los costos hospitalarios hasta el límite de la suma asegurada, en tanto el asegurado deberá cubrir además de la prima, el deducible (cantidad fija no reembolsable que debe pagar antes de que el seguro comience a cubrir los gastos por la emergencia médica) y el coaseguro (porcentaje de pago que la aseguradora comparte con el titular, y que se aplica al monto total del evento una vez descontado el deducible).

Entre las características de este tipo de seguro se encuentra:

Seguros de Gastos Médicos existentes en México

Para ayudarte en la búsqueda del seguro de gastos médicos que más te conviene, a continuación, te compartimos las pólizas existentes en el país:

* N/D: No disponible
* Fuente: Elaboración propia con Información obtenida del Simulador de Seguro de Gastos Médicos de CONDUSEF y sitios web de las aseguradoras consultados en abril de 2025.

¿Cómo funciona un seguro de Gastos Médicos?

Al momento de contratar este tipo de seguro se establece en la póliza el monto de la suma asegurada, es decir, la cantidad máxima que la aseguradora está obligada a desembolsar para pagar el siniestro médico. Una vez que se presente un padecimiento o emergencia médica, el seguro puede responder de dos formas:

Para ayudar a comprender cómo funciona este seguro, a continuación, compartiremos un ejercicio:

Si una persona contrata un seguro por una suma asegurada de 10 millones de pesos, con un deducible de 10 mil pesos y un coaseguro del 10% (siendo el “tope” de 30 mil pesos), sufre una emergencia médica que generó gastos por 300 mil pesos:

Concepto de Gastos  
Honorarios médicos:           $85,000.00 Total de Gastos:               $300,000.00
Hospitalización:                  $150,000.00 Deducible:                       - $10,000.00
Exámenes médicos:             $32,000.00                                           $290,000.00
Medicamentos:                    $33,000.00 Coaseguro:                        $29,000.00
Total de Gastos:                  $300,000.00                                           $261,000.00
Gastos a cubrir por el asegurado Gastos a cubrir por la Aseguradora
$39,000.00 $261,000.00

Cabe resaltar que, en caso de que la emergencia médica hubiera costado un millón de pesos, el asegurado solo tendría que pagar como máximo por concepto de coaseguro 30 mil pesos, es ahí la importancia del “tope” y el beneficio de contar con un seguro de gastos médicos.

Además, el beneficio de contar con un seguro de gastos médicos es que, utilizando como ejemplo los montos del ejercicio, lo máximo que el asegurado tendría que pagar, aun cuando utilizará los 10 millones de pesos de la suma asegurada, sería el tope de coaseguro (30 mil pesos), más el deducible (10 mil pesos), es decir, 40 mil pesos.

Beneficios de adquirir un seguro de Gastos Médicos

Además de ayudar a cuidar tu salud y tu estabilidad financiera, el contratar este tipo de seguro ofrece los siguientes beneficios:

Diferencias entre el seguro de Salud, de Gastos Médicos y Seguro Social

En México, de acuerdo con la Ley de Instituciones de Seguros y Fianzas, existen dos tipos de seguro médico: el de Salud (también conocido como de Gastos Médicos Menores) y el de Gastos Médicos Mayores, siendo su principal característica que el primero es de carácter preventivo, mientras que el segundo tiene como fin brindar atención médica en caso de enfermedad o accidente.

Asimismo, existe un seguro que brinda cobertura para atender diferentes tipos de enfermedades, pero solo es otorgado para aquellas personas que cotizan ante el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), dependencia que tiene como fin garantizar el derecho a la salud de los asegurados, proporcionándoles medidas de prevención.

Entre las diferencias que podemos encontrar entre estos seguros tenemos:

Seguro de Salud Seguro de Gastos Médicos IMSS
Cubre gastos por servicio o cuidados médicos de menor impacto financiero, como consultas médicas y estudios clínicos, en otras palabras, es preventivo Se encarga de los costos por atención médica por consecuencia de un accidente o enfermedad, es decir, es correctivo o curativo. Brinda cobertura sobre consultas, hospitalizaciones y medicamentos que llegue a necesitar el trabajador o sus familiares, en caso de enfermedad.
Tiene como fin conservar y mantener la salud del asegurado. Puede hacerlo a través de programas de prevención. Tiene como objetivo recuperar el estado de salud del asegurado tras una emergencia médica. Otorga consultas y tratamientos preventivos.
Se puede hacer uso del seguro sin tener que estar enfermo o tener un diagnóstico definitivo. Se necesita un diagnóstico definitivo para hacer uso del seguro. Es un seguro que se encuentra dentro de las prestaciones del IMSS, con atención en clínicas de especialidad.
El asegurado debe realizar un copago, que establece su participación en el siniestro. El asegurado debe de cubrir el deducible (en caso de que se rebase) y el coaseguro. Brinda coberturas sin que el trabajador pague coaseguro o deducible.
El costo de este tipo de seguro suele ser relativamente bajo. El costo de este tipo de seguro suele ser mayor. Tiene un subsidio del 60% del salario del trabajador.
El uso de atención ambulatoria solo aplica para descubrir enfermedades o si se presenta algún síntoma. Solo cubre las enfermedades o accidentes que ameritan hospitalización y que se encuentran en la cobertura de la póliza. En caso de emergencia, no hay atención preferencial, y en caso de estudios con urgencia, el tiempo de espera suele ser largo.

Consejos antes de contratar un seguro de Gastos Médicos

Si ya decidiste adquirir un seguro para proteger tu salud a la par de cuidar tus finanzas, además de la información anterior, aquí te daremos algunos consejos importantes para que consigas el mejor seguro que se adapte a tus necesidades:

Por último, una vez que ya cuentes con tu seguro de Gastos Médicos es muy importante que no olvides realizar tus pagos en los plazos establecidos, ya sea mensual, semestral o anual. Y en caso de tener una emergencia médica debes realizar lo siguiente:

Katia Sanchez Rosales

Politóloga apasionada en temas de educación financiera, emprendimiento, finanzas personales y perspectiva de género.

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